Het tekort van het te veel – Gerard Weststeijn

de paradox van de mentale zorg

lezing Probus 07112003, volledig gebruikmakend van de lezing van Denys, uitgesproken bij Radboud reflects.

Inleidende woorden.

Ik heb zo’n 35 jaar in de Geestelijke Gezondheidszorg gewerkt als pedagoog/psycholoog en de laatste 20 jaar als psychotherapeut.

Een vrij intensieve periode en daarnaast ook een bescheiden plek gehad in de organisatie en het beleid als plaatsvervangend voorzitter van de NVAGG en een vijfjarig Ontwikkelingsprojekt.

Ik heb wel een klein beetje invloed kunnen uitoefenen, maar de laatste 5 jaren van mijn werkzaamheden heb ik me nogal belemmerd gevoeld door het systeem en veel onvermogen gevoeld en onbegrip opgedaan.

We leven in één van de gelukkigste landen van de wereld, maar lijden meer dan ooit; de welvaart is extreem hoog, de levenskwaliteit beter dan ooit, maar we zijn mentaal zieker!

Hoe kunnen we deze paradox begrijpen?

Ik schets even een willekeurig, exemplarisch probleem, waar ik mee geconfronteerd werd in mijn werk, de volgende mail:

Beste meneer Weststeijn,

Onze zoon is 20 jaar oud, studeert in Nijmegen, maar is al 3 keer van studie gewisseld, woont momenteel weer thuis, is depressief, komt overdag zijn bed niet uit en lijkt ’s nachts te leven, gebruikt cannabis.

Nederland spendeert 8,2 miljard jaarlijks aan de GGZ en er staan momenteel naar schatting 90.000 mensen op de wachtlijst.

Dat is het probleem en je stelt je dan al snel de vraag hoe kan dit, hoe is dit mogelijk dat zo’n rijk land dit voor elkaar heeft gekregen. Als je kijkt naar dit probleem dan moet ik toegeven dat dat niet uniek is voor Nederland. Er is al langer het idee dat globaal gezien over de hele wereld een Global Mental Health crisis heerst.

Dus de omvang van de psychische problemen op wereldschaal is groots. Het is dus een internationaal probleem, ruwweg als je kijkt naar de cijfers is het zo dat één op de 4 mensen op deze aardbol ooit in zijn leven een psychische stoornis zal ontwikkelen en van die vierde mens is het zo dat er zeker 60% van die mens nooit de zorg zullen krijgen die ze nodig hebben. Als je al die kosten bij elkaar optelt dan kom je op vele duizenden miljarden, die we eigenlijk continu verliezen vanwege die mentale problemen en als je dan kijkt wat wij als mensheid daarin investeren dan is dat ongeveer 2,5 dollar per persoon per jaar. Dat is wat wij over hebben voor onze mentale gezondheid Als ik jullie zou vragen of dat een voldoende bedrag is dan denk ik dat het antwoord al wel duidelijk zal zijn. Wij spenderen dus heel weinig aan die zorg en veel deskundigen zeggen dan, ja er heerst inderdaad een Global Mental Health crisis.

En eigenlijk duidt die crisis op 3 fundamentele problemen:

De eerste is dat geen enkel land geen enkele overheid in staat is om die mentale problemen te kunnen financieren: ze zijn te omvangrijk. [Zelfs Zwitserland kan dat niet, Monaco kan dat niet]
Ten tweede duidt die crisis op het feit dat de huidige wetenschap de psychiatrie, en de psychologie in een soort van onvermogen verkeerd om een gepast antwoord te formuleren.
En ten derde duidt de crisis op de immense omvang van dat lijden dat alleen maar toeneemt.

Dus die Mental Health crisis heeft 3 verschillende dimensies zou je kunnen zeggen. Het is een probleem van economische, financiële aard, van wetenschappelijke en van sociale aard en het refereert eigenlijk gewoon naar de onbetaalbaarheid, de onbegrijpelijkheid en de oncontroleerbaarheid van ons psychisch lijden.

Het is dus ook geen toeval dat in die mentaal health crisis de omvang van het lijden gepaard gaat met maatschappelijk ongenoegen en een crisis In de geestelijke gezondheidszorg. Die drie dimensies hebben dus iets met elkaar te maken. De vraag is waarom komen er zoveel mentale klachten voor en waarom is die impact zo groot. Waarom doen we daar zo weinig aan. Maar als je dieper naar het probleem gaat kijken dan komt er nog iets fascinerender naar boven. Het is een groot probleem en het blijkt dat bij sommige landen het probleem veel groter is.

Het gaat om in de psychologie wel bekend acroniem wat staat voor Western Educated Industrialised Rich Democratic societies (WEIRD) De meeste psychologische toetsen, testen worden gedaan in deze landen de zogenaamde WEIRD-societies.

Je kan dat acroniem ook gebruiken voor de omvang van mentale problemen en wat blijkt nu dat er veel meer psychische klachten zijn in die WEIRD-societies. Ruwweg zou je kunnen zeggen dat één op de vier mensen een psychische stoornis zal ontwikkelen in zijn leven, maar in die WEIRD-societies is dat ruwweg een op twee. Het is dubbel zoveel. Niet alleen is er een hogere frequentie, maar er is ook een grotere impact als die stoornis zich ontwikkelt dan zie je dat mensen in WEIRD-societies daar veel meer mee worstelen en het lijkt alsof inwoners van die WEIRD-samenlevingen een hogere kwetsbaarheid hebben en een lagere weerbaarheid voor psychisch lijden. Het is zelfs zo dat de rijke Westerse landen niet in staat zijn om die mentale zorg te financieren, daar loopt het mis: die landen hebben dure en inefficiënte zorgsystemen. En tenslotte is men er ook achter gekomen dat de prognose van veel aandoeningen onder andere schizofrenie en depressie eigenlijk veel beter is in arme landen dan in de rijke landen. De sociale exclusie is veel lager, dus veel onderzoekers pleiten voor een omgekeerde kennisoverdracht, laat ons leren van de arme landen. Hier in het rijke westen komen meer klachten voor. Dus je zou kunnen zeggen dat het toch een interessante paradox is. Vandaar de mentale paradox. Een paradox is een intra of een interne contradictie die de rede tart en hier zijn eigenlijk vier paradoxen aanwezig in die mentale zorg:

De eerste is dat het is je niet verwacht dat in landen met een hogere welvaart meer klachten voorkomen.
De tweede is dat het probleem onoplosbaar is: ook typisch voor een paradox.
Een derde paradox betreft eigenlijk dat het probleem veroorzaakt wordt door de oplossing: de oplossing creëert het probleem.
Ten vierde is het zo zolang je blijft kijken binnen een paradox kan je nooit de oplossing vinden. Een paradox kan opgelost worden als je het perspectief kantelt, als je op een andere manier naar het probleem gaat kijken, dan pas is er de mogelijkheid om het anders te zien en het eventueel op te lossen.

Die paradoxen zijn boeiend, omdat ze ons met een bepaalde waarheid confronteren en zeggen ook iets over onze hele samenleving. Maar hoe moet je dat begrijpen, hoe moet je dat analyseren. En daar komt mijn hermeneutische visie aan bod.

Je kan niet zo’n grote paradox op wereldschaal aanpakken. Het ligt voor de hand om Nederland als voorbeeld te nemen, waar die paradox heel pregnant aanwezig is: een land dat goed georganiseerd is, een land waar heel veel mentaal lijden voorkomt, maar ook dat zeer rijk.

Nederland behoort tot de 20 grootste economieën van de wereld en als je kijkt naar een bepaalde index van de menselijke ontwikkeling dan staat Nederland op de vierde plaats wereldwijd. Dat is een soort van combinatie van meten van prestaties van levensverwachting, scholing en koopkracht. Volgens de World Happiness Report weten we dat Nederland het vijfde gelukkigste land ter wereld is; de meerderheid van de Nederlanders 89%, beschouwt zich ook als psychisch gezond en de jongeren zelfs tussen de 12 en 18 daarvan zegt zelfs 95% dat ze zich psychisch gezond voelen. Niet zonder reden kijken veel buitenlanders met enige jaloezie hiernaar. De Nederlandse jeugd wordt geroemd om de meest gelukkige ter wereld. Maar niettemin is het zo dat in Nederland 4 op de 10 voldoen aan de criteria van een psychische stoornis en gelukkig is er in Nederland heel veel geld en personeel want we spenderen ongeveer 8 miljard jaarlijks aan de GGZ. Dat is bijna het hoogste budget in Europa. Overigens zie je ook als je naar die budgetten kijkt in Europa Nederland het land is waar die stijgingen het meest uitgesproken zijn tussen 2003 en 2012: de uitgaven zijn sneller gestegen dan In de andere Europese landen.

Een aantal cijfers voor jullie: de GGZ wordt verzorgd door ongeveer 90.000 professionals waaronder 3500 psychiaters 15.000 psychologen (waaronder plusminus 4000 psychotherapeuten) en 24.000 sociaalpsychiatrisch verpleegkundigen. In de afgelopen tijd tussen 2003 en 2018 is het aantal psychiaters met 54% toegenomen, maar kennelijk nog steeds niet genoeg, want momenteel zijn er nog 500 vacatures. Als je Nederland vergelijkt met andere landen dan is het zo dat er in Nederland 120 maal meer psychiaters zijn dan in wat minder ontwikkelde landen en 75 maal meer psychiatrische verpleegkundigen. Maar het budget is blijkbaar nog steeds niet voldoende: steeds meer instellingen gaan failliet steeds meer professionals nemen afscheid, de wachtlijsten nemen toe de werkdruk neemt helaas ook toe. Alle inspanningen ten spijt: een citaat uit de Volkskrant in 2019, die de toestand schetste van de Nederlandse GGZ en zegt:

“Kwetsbare patiënten missen cruciale zorg, duizenden patiënten, dementerende ouderen, psychiatrische patiënten en jongeren in psychische nood blijven maandenlang verstoken van noodzakelijk zorg; huisartsen slagen er niet in om voor deze ingewikkelde patiënten hulp te vinden bij een gespecialiseerde zorginstelling. Er is geen plek voor hen”. Een aparte conclusie toch. Welk een paradox!

Laten we eens kijken naar de drie onderdelen van de zorg in het algemeen:

Een zorgsysteem bestaat uit 3 domeinen.

Er is een zorgvraag: mensen zijn ziek, hebben een infectie, hebben een nieuwe heup nodig of hebben een depressie.
Aan de andere kant zijn er de aanbieders van zorg: psychologen psychiaters je hebt artsen, verpleegkundigen
En vervolgens heb je een systeem nodig dat het op elkaar afstemt.

Er is kennelijk iets mis in die 3 domeinen en je zult al die 3 domeinen tegelijkertijd moeten bekijken om te begrijpen hoe die paradox tot stand komt. Met andere woorden het ene domein beïnvloedt het andere en de interactie tussen die domeinen is veel belangrijker om de paradox te begrijpen dan die afzonderlijke domeinen zelf.

Ik ga ze eventjes met jullie apart doornemen en kijken in welke mate dat elk van die domeinen zorgt voor die paradox en het erger maakt dan het oorspronkelijk is. Dus de vraag is telkens hoe creëert een zorgstelsel de problemen en creëert het zorgaanbod problemen en hoe creëren de zorgvragers zelf ook meer problemen.

Laat ons starten met het zorgstelsel. Er zijn mensen die zorgvragen en anderen die het aanbieden. Wat je moet doen is een spel organiseren tussen die twee: aanbieder en vrager en zorgen dat dat e.e.a. heel efficiënt wordt ingericht, zo goedkoop mogelijk en zo efficiënt mogelijk.

Dat is de uitdaging. Hoe is het dat in Nederland georganiseerd? Ik wandel even met jullie door die GGZ heen. In Nederland wordt de zorg georganiseerd of verdeeld zou je kunnen zeggen volgens:

De ernst van de klachten, je hebt de huisartsenzorg je hebt de generalistische GGZ en daarnaast heb je de specialistische GGZ, dat is een driedeling.
Daarnaast wordt ze ook georganiseerd naar de complexiteit van de behandeling. We hebben nog altijd de eerste lijnszorg, de tweede lijnszorg en de derde lijnszorg.
Dan ook een indeling naar urgentie: de acute GGZ wordt anders gefinancierd en anders georganiseerd dan de chronische of regeliere GGZ.
Er is ook een indeling naar de duur van de zorg. [Voor de liefhebbers van ambtenarij. [Mensen die langer dan een jaar zijn opgenomen die vallen onder de GGZ ZPC, de wet maatschappelijke ondersteuning en nog anderen vallen dan weer onder een combinatie GGZ ZZP onder de Wet langdurige zorg. ]
De GGZ is ook ingedeeld naar leeftijd, zoals we weten je hebt de kinder- en jeugdpsychiatrie, de volwassen en ouderenzorg.
Dan hebben we nog een indeling naar moraliteit, want de verslavingszorg en de forensische zorg horen daar niet bij en vallen onder een ander ministerie.
Er is ook een indeling naar financiering en sinds 2013 wordt die GGZ gefinancierd uit verschillende stromen: de wet maatschappelijke ondersteuning via de gemeente, de Jeugdwet, de zorgverzekeringswet van Justitie en de wet langdurige zorg daarnaast zijn er ook zorginstanties, allerlei kantoren je kan terecht bij individuele professionals, maar ook bij ziekenhuizen en bij eventuele GZ-instellingen.
En tenslotte heb je dan nog ook altijd psychiaters die hun eigen idee hebben met hun eigen diagnoses en behandelingen.

Als je dat allemaal bij elkaar optelt dan zie je dat die GGZ zorg ongelooflijk versnipperd is. Dat is lastig want dat is natuurlijk heel kwetsbaar. Het is heel ingewikkeld om die GGZ te begrijpen, omdat er zoveel verschillende geledingen zijn dat het quasi onmogelijk is om daar met een helder oog naar te kijken. Het is lastig voor de patiënt, want als je depressief bent, dan maakt het niet uit waar je terecht komt. Als patiënt voel je een ziekte als een eenheid en toch kom je terecht In het systeem dat steeds meer gedifferentieerd is. Maar het grote probleem is hoe stuur je dat aan als die GGZ zorg zo gedifferentieerd is.

Wat is het beleidsmodel dat je gebruikt om dat goed in te richten. Wie is er verantwoordelijk voor het beleid: dat is de minister. Hoe het beleid wordt gevoerd van de G(G)Z is, dat de minister een aantal beslissingen neemt met zijn ambtenaren en dan wordt dat voorgesteld in een akkoord dat heet het hoofdlijnenakkoord en dat hoofdlijnenakkoord wordt dan voorgesteld aan alle belanghebbende partijen dat zijn er ongeveer 15. Je moet je dan voorstellen: de belangenvereniging van patiënten, alle professionals, de verpleegkundigen, de belangenvereniging van artsen, de psychiaters, de psychologen, enz. die zitten allemaal aan tafel, de gemeente, de ziekenhuizen, toezichthouders. Vijftien verschillende partijen die elk twee à drie mensen afvaardigen, waarmee je dus al gauw aan tafel zit met zo’n 30 40 personen om te kijken hoe zo’n hoofdlijnenakkoord tot stand kan komen. Maar hoe kan je dan zo’n beleid beïnvloeden als je zo’n belangenvereniging bent.

Er zijn twee mogelijkheden eentje is al uitgebreid besproken door Tjeenk Willink lobbyen. Als je iets voor elkaar wil krijgen in Den Haag dan moet je lobbyen bij politieke partijen, dan ga je naar een Kamerlid en dan zeg je hoe vreselijk die zorg is georganiseerd en als hij of zij dat interessant vindt, dan gaat die Kamervragen stellen en dan komt het op de agenda. Er is nog een andere manier en dat is de media bereiken: je schrijft een venijnig artikeltje, je haalt een vreselijk geval uit de kast, spreidt het tentoon op de televisie of de radio en dan wordt het eventueel opgepikt. Er zijn dus twee fundamentele manieren om het beleid te beïnvloeden, lobbyen en via de media en die twee manieren die hebben natuurlijk ook nadelen: lobbyen kan alleen als het politiek relevant wordt geacht en de media kan alleen als het mediageniek wordt geacht. Dus je voelt het aankomen alleen die boodschappen die voldoende mediageniek zijn of politiek relevant worden opgenomen in dat beleidssysteem. En geloof me mentale zorg is vaak onvoldoende mediageniek en al helemaal niet politiek relevant. Het GGZstelsel is ingewikkeld omdat het zo versnipperd is, het beleid omslachtig.

We leven in een steeds meer complexe samenleving, waar steeds meer mensen mentale problemen krijgen.

Ik voeg nu een belangrijk element toe aan mijn betoog en wel de introductie van de zorgverzekeringswet die in 2006 werd ingevoerd. Die zorgverzekeringswet stelt ons verplicht om een zorgverzekering te nemen en gebruikt het principe van gereguleerde marktwerking en dit was niet zo zeer te danken aan het beleid in Nederland, maar aan het toedoen van een zekere Nicolaas Dekker. Deze Nicolaas Dekker was van plan naar de oogarts te gaan in Luxemburg en zei ik zie het niet meer goed en de oogarts zei u heeft gelijk u heeft een afwijking en ze schreven een recept voor en hij mocht een bril aanschaffen, maar die meneer Nicolaas Dekker was een tamelijk koppig man en was niet van plan om zijn bril aan te schaffen in Luxemburg, dat jullie weten nogal klein is ,en hij dacht ik wijk uit naar België daar hebben ze betere modellen en hij reed met zijn auto naar Namen en kocht zijn bril, keerde terug naar Luxemburg en declareerde zijn bril netjes bij de ziektekostenverzekeraar. Nee zei de ziektekostenverzekeraar dat gaan we niet vergoeden, want u heeft uw bril In het buitenland aangeschaft, maar die Nicolaas Dekker was het daar niet mee eens en hij diende een klacht in en hij kwam met een advocaat op de proppen en het kwam voor het Europese Hof en wat besliste het Hof Nicolaas Dekker heeft gelijk. Er is vrij verkeer van goederen dus ook binnen de ziektekostenverzekering heeft hij het recht om zijn bril In het buitenland aan te schaffen. Heel veel Europese landen werden onmiddellijk nerveus, want dat zou betekenen dat alle Europese inwoners vrijelijk konden kiezen waar ze behandeld zouden worden en die angst zorgde ervoor dat Nederland trachtte de zorg te verankeren met een zorgverzekeringswet: een in Nederland verplichte zorgverzekering voor Iedereen en een onmogelijkheid om uit te wijken naar de naburige landen, als de wachtlijsten veel te groot zouden worden. Dat principe van de gereguleerde marktwerking moet de basis vormen van die nieuwe zorgverzekeringswet. En jullie weten waarschijnlijk wel dat het principe van die marktwerking van Adam Smith komt, de filosoof, die zei dat het eigenlijk veel interessanter is als mensen in hun eigen belang denken, want dan zal de bijdrage aan de samenleving veel groter zijn. Als een bakker speciale lekkere broodjes bakt is het niet om je een plezier te doen, maar om heel veel meer geld te verdienen en als hij dat nog goed doet ook, verdient hij nog meer geld: dat eigenbelang is veel interessanter als motivator voor gedrag dan denken aan de samenleving. Dus marktwerking is een uitstekend principe om op goedkope wijze de kwaliteit van een systeem te verbeteren, dus men besloot om de marktwerking te introduceren. Maar niet zomaar, het moest ook gereguleerd worden anders zou iedere psycholoog een ander tarief kunnen vragen en dat mag uiteraard niet. Het lastige van de marktwerking is, als je dat toepast op de mentale zorg dat je van een probleem, namelijk het psychisch lijden een product maakt dat moet worden verhandeld tussen ziektekostenverzekeraars en zorgmedewerkers (psychologen, psychiaters en zo verder). Het wordt een systeem van ruilhandel.

Maar hoe kan je psychisch lijden omzetten in zo’n product. Om een idee te geven hoe inefficiënt de zorg is:

Als je iemand met een depressie behandelt en daarvan één wil genezen, dan moet je er gemiddeld 5 behandelen Als je een patiënt met een dwangstoornis een klachtafname van 35% wil doen ervaren, dan moet je er ongeveer 10 behandelen, wil hier één patiënt met een dwangstoornis genezen dan moet je er 25 behandelen, waarvan slechts één op de 25 zal genezen. Wat doe je dan met die andere 24. Ga je die dan niet behandelen, want het past niet In het systeem van de gereguleerde marktwerking. En hoe weten we nu überhaupt wie die 24 non responders zijn. Neen. Dus er wordt heel veel nutteloos werk verricht in de GGZ dat inherent is aan het systeem en eigenlijk niet kan worden geïncorporeerd In het uitgangspunt van de ideologie van de gereguleerde marktwerking. Een probleem met de marktwerking is, dat het eigenlijk alleen maar toegepast kan worden als het open en vrij is en het probleem van regulering is dat het alleen maar toegepast kan worden als het gereguleerd wordt. In principe zijn er dus uiteraard twee tegengestelde principes en het loopt dus ook helemaal mis.

Door die gereguleerde marktwerking commercialiseerde inderdaad de GGZ: het psychisch lijden werd een produkt om dat produkt te meten moesten het lijden worden gekwantificeerd, het lijden werd afgemeten aan een ernst schaal dat werd geüniformeerd, de behandelingen moesten hetzelfde zijn en daarom moesten de richtlijnen worden geprotocolleerd en dat leidde tot enorm veel bureaucratisering wat dan weer leidde tot externalisering, de mensen die in de zorg werken denken wat moet ik doen, het worden toch allemaal protocollen en richtlijnen en men verwijderde zich van de essentie van die zorg: dus dit hele systeem van marktwerking heeft geleid tot een heel interessante en vervelende paradox dat de intenties van die zorgverzekeringswet eigenlijk helemaal anders uitdraaide dan men had voorzien. Men wilde heel veel controle over het systeem, maar men had nauwelijks nog controle erop. De financieringsproblematiek is voor de meeste mensen compleet onbegrijpelijk geworden. De marktwerking die stimuleerde geen goedkopere, maar alleen maar duurdere zorg. Er werd meer efficiëntie verwacht, maar we geven ongeveer 1,5 miljard uit aan administratie en 40% van de tijd wordt gespendeerd aan dit soort administratie: totaal inefficiënt en bovendien de toegankelijkheid van de zorg nam af, want de wachtlijsten zijn alleen maar toegenomen, men wilde betere kwaliteit, maar die kwaliteit nam alleen maar af: ongeveer 30% van de diagnoses worden verkeerd gesteld, omdat sommige hulpverleners te duur zijn om ze in te zetten, onder andere psychiaters en psychotherapeuten. De concurrentie wilde men met de gereguleerde marktwerking aanzwengelen, maar werd alleen maar erger 3/4 van het totale GGZ-budget wordt beheerd door slechts 10 GGZ instellingen; er is zelfs een ggz stelling die 1/8 van het totale budget opneemt en ook aan de zijde van de ziektekostenverzekeraars, waar 4 van de ziektekostenverzekeraars 90% van die hele markt hebben. Dus van die concurrentie is niets overgebleven: er zijn duizenden vacatures in de zorg.

Laat eens kijken naar het zorgaanbod van de psychiatrie en de psychologie en wat de rol daarvan is op het zorgsysteem. Het is die tak van wetenschap die zich bezighoudt met diagnose en behandeling van psychische stoornissen, ik heb jullie daar eerder over onderhouden.

Nou duidelijk zou je zeggen, maar zo eenvoudig is het niet.

Ik zie jullie al de vraag stellen: wat is dat dan een psychische stoornis. Bestaat dat wel. Niemand twijfelt aan hypertensie of Parkinson.

Bestaat ADHD of depressie wel. Terechte vraag. Er zijn vele manieren om een depressie vast te stellen. Als je kijkt naar een angststoornis, ja dan voldoet een op 6 Mensen aan een angststoornis. Wat betekent normaliteit nog. De vraag blijft bestaat dat wel wat er onderzocht wordt, zijn die psychiaters en psychologen niet iets aan het onderzoeken wat er helemaal niet is.

Als die psychische stoornissen bestaan, waarom kennen we ze dan niet.

Er zijn twee verschillende mogelijkheden om die vraag te beantwoorden, want zeggen sommige mensen als die psychisch stoornissen werkelijk zouden bestaan waarom kennen we ze dan niet.

Er zijn twee mogelijkheden:

Misschien worden we in onze definitie belemmerd, omdat we onvoldoende kennis hebben van die stoornissen, zoals bijvoorbeeld de planeet Saturnus we weten wel dat die bestaat, maar Saturnus staat heel ver weg: we kennen niet alle details, als we de mogelijkheden zouden hebben dan zouden we het echt kunnen kennen.
Maar zegt een andere groep, ja weet je, we worden in onze definitie belemmerd, omdat er gewoon geen psychische stoornissen zijn: ze werden gewoon verzonnen, zoals ooit de Eenhoorn werd bedacht.

Het feit dat we ze niet kennen of dat ze niet bestaan: beiden hebben interessante gevolgen. Het negatieve gevolg van iets wat niet bestaat is dat patiënten eronder lijden en zich gestigmatiseerd voelen. Ook wetenschappers leiden daaronder natuurlijk.

Er is dus een miljarden business rond de GGZ die eigenlijk gegroeid is rond de onmogelijkheid om te bewijzen dat psychische stoornissen bestaan en die miljarden business houdt zichzelf uiteraard in stand.

Er is nog een tweede probleem: stel dat we zouden aannemen dat psychische stoornissen wel bestaan dat we dat zouden accepteren dan is het de tweede vraag onder welke bestaansgrond bestaat een psychische stoornis. Je moet het dan kunnen vastpakken. Of ben ik ook tevreden met een bestaansgrond, zoals bijvoorbeeld de liefde. Ik weet dat de liefde bestaat, het is een beleving, het is iets boeiends, maar ik weet niet wat het precies is. Ik kan dat ook niet vastpakken, ik kan het niet zien. Er is geen proteïne voor de liefde. Moeten we nog wel in die hersenen gaan zoeken. Daarom heeft men In de jaren 90 resoluut gezegd weet je als het bestaat dan zoeken we naar een biologische oorsprong en met de decade of the brain zijn miljarden en miljarden geïnvesteerd om op zoek te gaan naar dat ene gen, dat het ene proteïne om die ene hersenafwijking te vinden om nu voorgoed en altijd te laten zien dat een depressie of een schizofrenie of een angst wel degelijk bestaat. We zijn ongeveer ruim 20 jaar verder en niemand heeft kunnen aantonen, dat er voor geen enkele psychische stoornis een aantoonbaar grondstoffelijk, voorspelbaar en behandelbaar substraat bestaat. Iets dat onomstreden kan worden toegewezen aan een stukje In de hersenen.

Er is een derde probleem: stel dat we nu toch positief denken en het bestaat wel dat er een biologisch substraat zou zijn in de hersenen, dan heeft de zorg een ander probleem. Stel dat Ik weet dat depressie ontstaat door een serotonineafwijking, dan heb ik in mijn spreekkamer een depressieve patiënt zitten, die naast de biologische afwijking daar meer over wenst te weten, omdat een depressie iets te maken heeft met je persoonlijkheid, met je geest met je manier van leven met je gevoel met je denken. Je hebt altijd een tweede spoor nodig om een engagement aan te gaan met iemand. Een vereniging van die beide sporen is van belang.

Dan hebben we een vierde probleem: dat biologisch substraat heeft helemaal niets te maken met de betekenis van die depressieve patiënt. Er is zelfs geen causaliteit tussen beiden: de filosoof zou zeggen, dat er twee talen zijn, die onverenigbaar zijn/lijken.

De mind, de geest en het lichaam moeten naast elkaar staan. Je moet ze allebei nemen, maar als je het goed wilt doen moet je ook de samenleving er bij betrekken en zo komen we tot het befaamde bio-psycho-sociaal model dat in 1977 werd bedacht. Als je wil weten wat een psychische stoornis is, dan moet je minstens naar 3 invalshoeken kijken: het biologische, het psychologische en het sociale.

Een depressie kan veroorzaakt worden door 3 verschillende causaliteiten. Iemand kan een depressie krijgen, omdat hij een slechte huwelijksrelatie heeft of omdat hij geen geld heeft, of omdat hij inderdaad een serotonine tekort heeft door een of andere afwijking. Je kan het niet aan de depressie aflezen, je moet ze alle drie meenemen.

Als ik de vraag stel wat is een psychische stoornis, dan is dat lastig. Er is naast die drie perspectieven: het psychologische, het biologische en het sociale nog een andere invalshoek namelijk de blik van de beleving van de patiënt zelf.

In het Engels geeft men de naam disease voor de medische connotatie van de stoornis; illness voor mijn persoonlijke beleving van een depressie en sickness voor de maatschappelijke betekenis van een depressie.

Dan zijn we er nog niet, want de psychische stoornissen hebben de laatste jaren ook een heel andere betekenis gekregen, namelijk als een metafoor : langzaamaan zijn we ons gaan identificeren met psychische stoornissen, omdat in ons normale taalgebruik het lijden niet meer kan worden verwoord. Niemand zegt nog Ik ben verdrietig of ik voel me niet goed, nee we zeggen inderdaad ik ben depressief of ik heb ADHD, omdat dat pas mijn lijden rechtvaardigt. We zijn gretig In het gebruikmaken van ziekten om ons lijden te communiceren en te rechtvaardigen. En die ziektemetafoor is eigenlijk nog een andere betekenis naast al die anderen. Als ik de vraag stel wat is een psychische stoornis dan kan ik eigenlijk 6 antwoorden geven. Het is een stukje biologische, psychologische en sociaal, maar het is ook een ziektebeleving, het is ook een maatschappelijke connotatie en tenslotte is het een metafoor.

Daar word je als hulpverlener kompleet gek van. Eigenlijk zou je als psycholoog willen bepalen wat een psychische stoornis is, maar die bepalen dat niet: de samenleving bepaalt wat een psychische stoornis is. De metaforen bepalen de mentale stoornissen door de connotatie die eraan gegeven wordt. Ze wordt bepaald door de media, het geld en de politiek. Daar word je als psychotherapeut depressief van.

Ik ga naar het derde domein wat is de bijdrage van de zorgvraag hoe dragen wij bij aan deze paradox, wij die ziek zijn en geïnteresseerd zijn in onze psychische zorg.

Ik wil een paar getallen met jullie delen: het is belangrijk om een adequaat beeld te hebben over wat die zorgvraag nu is in Nederland.

Als we kijken naar de levensprevalentie, dat betekent het aantal keren dat een psychische stoornis voorkomt in een heel leven dan zie je dat 4 op de 10 Nederlanders zal voldoen aan een psychische stoornis. Als je dan gaat kijken wat de top is dan zie je dat depressie het meest voorkomt, gevolgd door angst en daarna verslaving.

De jaar preferentie dat zegt hoeveel keren iemand een psychische stoornis krijgt in een gegeven jaar. Een interessante vraag als je de zorg wil organiseren. Dan hebben we het over de helft: ongeveer twee op de 10 mensen, die jaarlijks zorg behoeven. Dan hebben we het over ongeveer 1,8 miljoen mensen, die last hebben van een psychische stoornis. Dat is onveranderd sinds 1996.

Dus als je gaat kijken naar psychische stoornissen dan zijn die bijna al 20 à 30 jaar redelijk constant, ze zijn niet gevoelig voor veranderingen In de samenleving. Wat je wel ziet is dat de jongvolwassenen een toename laat zien tussen de 18 en 25. En als je gaat kijken naar de incidentie, de mate waarin nieuwe gevallen voorkomen in zo’n jaar, dan zie je dat éen op 25 mensen, elke keer een nieuwe stoornis ontwikkelt. Van die mensen die dat in een gegeven jaar doen zijn er 50% die echt een nieuw soort van stoornis krijgen en 50% van de mensen die terugvallen die er ooit één gehad hebben en een jaar symptoomvrij waren en nu opnieuw hervallen: dat is de incidentie.

Maar het is ook belangrijk om te kijken naar de ernst, want als je kijkt naar een depressie dan vinden een kwart van de mensen dat zij licht ziek zijn en driekwart vinden hun depressie heel ernstig. De beleving, ik kijk naar die illness, de beleving van de patiënt over de ernst is heel sterk verschillend per stoornis.

Als je kijkt naar de angst dan is het een derde die zegt het is licht, een derde zegt het is matig en een derde zegt het is ernstig. En als je kijkt naar verslaving, te verwachten natuurlijk, zegt 40 procent: ik vind dat helemaal niet zo ernstig een kwart vindt de verslaving alleen maar heel storend.

Je ziet ook dat de zorg afhangt van die ernst: de zorg voor depressieve patiënten is hoog, bij angstpatiënten gemiddeld en voor mensen met een verslaving uiteraard laag.

Als je kijkt naar de zorgprevalentie, dus de mate waarin zorg wordt gebruikt dan zie je dat twee op de tien mensen dat in een gegeven jaar doen dus twee op de tien mensen, gebruikt zorg voor een stoornis: 34% van die Mensen doet dat voor een AS I stoornis, dat zijn de klassieke stoornissen en 6,5% voor de persoonlijkheidsstoornissen. De prevalentie van de stoornis is sinds de jaren negentig hetzelfde, maar het zorggebruik is toegenomen.

Als je nu gaat kijken wat er in Nederland nodig is, de vraag die zelden wordt gesteld. Hoeveel mensen met een depressie lopen er rond, hoeveel met een anorexia, etc.

De cijfers over een zorgvraag zijn schattingen, geen enkel cijfer is een feit,het zijn slechts benaderingen, omdat het heel lastig vast te stellen is wat zo’n stoornis is, dat heb ik zonet uitgelegd.

Als je een stoornis hebt, is het risico op een tweede stoornis heel groot. Dat is opmerkelijk: ooit een keer een stoornis krijgen en de kans dat je een tweede krijgt is veel groter. Hoe dat komt, zijn mensen met een stoornis veel kwetsbaarder, ja mogelijk. Maar het is ook een gevolg van de prestatiebekostiging, want als een gestelde stoornis niet meer vergoed wordt en het geld is op, dan wordt er een tweede gesteld. Bovendien is de diagnostiek gebrekkig en willen hulpverleners wel 4 of 5 stoornissen vaststellen. Daarnaast is er weinig oog voor genderdifferentiatie

En dan ook nog: hoe komt iemand die psychisch ziek is of zich psychisch ziek voelt bij een hulpverlener terecht. Nou dat gaat zo: hij of zij zit op een stoel, denkt ik voel me niet goed, Ik ben redelijk angstig, ik zal eens Google raadplegen, ja het zal waarschijnlijk een angststoornis of een depressie zijn, gaat naar zijn huisarts en die meldt ja dat is inderdaad zo en stuurt hem naar GGNet. Daar krijgt hij psychotherapie en 6 maanden later is alles over. Maar zo werkt het niet.

Om tot inzicht te komen van een psychisch lijden, is een moeizaam verlopend proces. Het is lastig om naar je zelf te kijken als een persoon die psychisch lijdt. Dat wordt heel snel bezien vanuit de situatie waarin je je bevindt, want dat kleurt uiteraard het oordeel van je psychisch lijden in. Je kunt niet ontsnappen aan jezelf.

Als je depressief bent dan ga je alles heel depressief bekijken. Je kunt geen oordeel over je zelf hebben, je hebt altijd de ander nodig. Als je angstig bent, ga je wereld ook zodanig bezien, etc.

Als je wilt weten welk psychisch lijden behandeld moet worden is dat ook interessant: iedere hulpverlener doet dat intuïtief, nou dit is wel heel abnormaal, of heel ernstig, of dit choqueert me wel, etc. bovendien wordt dit natuurlijk getoetst aan mijn mensbeeld. En onze samenleving is complex. Dat verklaart voor een deel natuurlijk het psychisch lijden: je moet als persoon succesvol zijn, je mag niet falen, je verdraagt en accepteert het niet om te lijden, enz. Ook daar zie je dat paradoxale terugkomen. We mogen niet lijden!

Het tekort van het te veel

Het tekort van het teveel heeft te maken met dit: “We were in the jungle. There were too many of us. We had access to too much money, too much equipment. And little by little we went insane”.

Francis Ford Coppola, de grote regiseur van de Godfather, kwam erachter dat als je te veel hebt het misloopt, maar de essentie van het tekort van het teveel is inderdaad dat wij eigenlijk te veel willen, teveel kunnen en langzaam aan een tekort daarvan beginnen te ervaren en het tekort van het teveel is niet iets alleen van de GGZ.

Ik heb het vandaag toegespitst op de GGZ, je ziet het ook eigenlijk bij justitie je ziet, het In het onderwijs, in verschillende levensdomeinen van de maatschappij: Het tekort van het teveel is een culturele metafoor die ons duidelijk maakt dat onze samenleving, die we inrichten heel lastig is om in te leven en dat we heel veel mogelijkheden, hebben zoveel mogelijkheden dat we dus de tekorten van het teveel beginnen te ervaren: Ik heb op Spotify toegang tot meer dan 30 miljoen muzieknummers, ik kan 125 miljoen keer iets streamen, ik kan 25 of 30 miljoen boeken via Amazon kopen, enz., maar continu klagen we dat we te hard werken, dat we teveel reizen, dat we teveel drinken dat we teveel drugs gebruiken.

Onder de paradox van de mentale zorg schuilt een dieperliggende, onrustbarende paradox. De paradox van de welvaartstaat.

In zijn boekje: de “Fundamenten” omschrijft Ramsey Nasr (dichter, schrijver, acteur, regisseur) hoe het politieke en economische systeem de fundamenten van onze samenleving heeft aangetast.

Doesburg, november 2023

DIALOOG

Omdat iedere ****** al wil Dat is heel pijnlijk ja en moet je elke dag want dat schrijf je ook hè want Het gaat niet Als het nou een ****** was dan zou je die ****** kunnen verwijderen en dan heb je het systeem interesse Dat is dat Iedereen dat inmiddels weet al die belanghebbende In het begin niet maar nu weet Iedereen van Het is ****** We moeten ervan af schrik niet het systeem is groter geworden dan de Mensen die het bedacht hebben en Dat is wel heel heel pijnlijk en is er een oplossing voor ook waar waar zit het begin van de oplossing waar waar moeten we ergens aan zoek wat is het begin Ik denk dat we alle 3 alle 3 kunnen we beginnen hè dus zoals je zei VWS zou moeten we gewoon nog anders kijken mijn voorstel zou zijn is dan je de psychische zorg voor ernstige patiënten uit de marktwerking haalt en gewoon zoals vroeger een vast budget toekent aan Mensen die die zorg geven zodanig dat het niet moet nagedacht worden over onder andere ziekte kost zeker voor haar of met allerlei administratie Het is een beperkt aantal Mensen Het gaat over 200.000 Mensen ga een budget veiligstellen geef het dan die Mensen en vertrouw erop dat ze dat niet misbruiken dat ze dat goed doen zij gaan die psychiaters spendeert tijd aan klinische expertise stop met die administratie en al de helft tijd meer spenderen aan de kwaliteit de diagnostiek omgang met patiënten en hebben ze ook vertrouwen in je behandelaars en de behandelaars in elkaar exact in zoveel af van de soort van spreken groot probleem Het is waarschijnlijk psychologisch en ik ren naar een professional dat moeten we ook dus Iedereen heeft hier denk ik een verantwoordelijkheid en Het is niet dat er eentje moet beginnen We kunnen dit gewoon zamenlijk opstarten en kijken of dat het langzaamaan verbetering brengt ja ja want je zei ook ergens in je lezing van Als je zoveel Als je een patiënt met geloof dwangstoornissen wil genezen moet je er 25 behandelen dus zijn die andere 24 behandelen nutteloos maar is dat wel zo kun je net niet maar In het licht van een ziektekostenverzekeraar is dat zo In het systeem van de marktwerking waar je een product verhandelt en Dat is het kwalijk hè Wij zijn in commerciële termen lijkt dat nutteloos want Dat is uiteraard niet nutteloos die 24 Mensen weet niet wie die 24 zijn die zullen beantwoorden die moet je allemaal behandelen en Daarom Het is gewoon een illustratie om te Laten zien dat Echt totaal niet kan om psychisch lijden te commercialiseren als een product ja ja ik ik zat ook nog even te denken over je die word Society is waar je In het begin iets over zei en dat daar inderdaad meer klachten zijn dan dan in niet westers rijke begeleiden enzovoort is dat echt zo of is daar gewoon minder ruimte klachten om anoop vlakte te komen of om daar daar ja Dat is Dat is zeker ook zo absoluut maar men heeft hoe heel goed onderzocht bij verschillend winst stoornis en dat proberen te controleren tot de studie dan posttraumatische stressstoornis heeft men dat 20 Londen gekeken wat het voorkomen is dan zie je dat Canada en Nederland de top staat procent Nigeria heel gevaarlijk lang moet je niet komen 0,03% dat zijn rechtstreekse vergelijking en dat ja ik ik wens Niemand een gevaarlijk lam toe Maar het is wel intuïtief begrijpelijk dat Als je opgevoed wordt in ons land waar je ja is het een duffelcoat en dit en dat je nooit de kans krijgt om een boze wolf te ontmoeten dat er ook niet veel gecreëerd kan worden aan veiligheid en en en weerbaarheid dus je hebt ook een soort van omstandigheid nodig als kind om de kans te krijgen op je bek te gaan en en te vallen en te leren en Wij zijn zo controlerend geworden zo beveiligen end dat wij die kinderen deze kans ontnemen ja Dat is een deel van de problemen zit ook In de manier waarop wij onze kinderen opvoeden ja dat zeker ja ja eronder ja u wilt u bent sprakeloos maar daar net Als het ook wel een beetje mag ik Ik ga even terug naar mijn lijstje en ja ja want Ik had ook nog opgeschreven want dat vond ik ook dat dat zit een gekke het zit voor mij een soort gekke gekke spanning in Dat is 95% van de Nederla geeft aan op die wereldwijde en gelukkig te zijn tegelijkertijd voldoet geloof 4 op de 10 dat je zei aan de criteria voor een stoornis maar ja hoe dan zijn dan zeg Maar de Mensen met een psychische stoornis tegen verschil gelukkig ook denken hebben we geen prob ja Het is observaties telt een auto hoe bekijken wij het geluk hoe kijken we naar een storing blijkbaar kan dat perfect samenhang dus Ik kan heel je gelukkig voelen en toch weet ik veel een of andere klacht hebben dat lijkt elkaar niet uit te sluiten of Mensen zijn niet eerlijk of gaan ze sneller wenselijk anders zijn allerlei redenen uiteraard Maar het is wel heel bijzonder dat Mensen zichzelf gelukkig wanen ook overigens objectieve parameters worden meegenomen zoals inkomen kwaliteit van leven of worden dus die objectieve parameters die zijn naar Nederland Natuurlijk uitstekend Maar dat is dan een fundamentele vraag is het zo dat de toegenomen welvaart niet noodzakelijkerwijs tot een betere tijd leidt Dat is wij nemen fundamenteel aan hoe hoger de welvaart hoe gelukkiger eigenlijk wel maar betekent meer geluk of meer mentaal gezond Misschien is het zo dat de Mensen zo wreed is geschapen of geconstrueerd dat mentale gezondheid een minimaal aantal hoeveelheid lijden verondersteld om mentaal gezond te blijven en Dat is Natuurlijk minder Sandra gedachte maar en dan Als je daarover nadenkt dan kom je erachter dat inderdaad Mensen die creatief zijn schrijvers zo weet ik veel of muzikanten soms dat lijden opzoeken om hem beter en een mens te worden om creatiever te worden dus de verhouding tot dat leidde Dat is niet interessante wij sluiten dat uit Omdat het niet past bij mentale gezondheid maar Misschien is het wel nodig om mentaal gezond te blijven een minimale vorm van Leiden en Misschien zelfs nodig om een heel creatief productief leven te leiden Omdat dat ook een bepaalde betekenis geeft Misschien aan het stoot stoot vragen je je hoort je vragen gesteld door jezelf Je moet jezelf hier beperken in je grenzen je leert jezelf niet kennen in geluk gelukkig is het dood makend Het is een beleving en zolang ze Er is is het prettig maar daarna is het gedaan leiden is heel vervelend maar je leert er wel iets uit je weet wat je niet moet doen je weet wat je Misschien eventueel zou kunnen doen dus Als je Het gaat om het leervermogen dan is leiden veel interessanter nog een leuk kunnen zijn op zijn minst of Dat is Natuurlijk de vraag dat dat leidde tot leerervaringen leidt het het zou dat kunnen zijn Maar we hebben het nu langzaam maar in principe werd als een als een soort van mechanisch defect leiden macht niet Ik ben niet zo’n doen ik werk op mijn kantoor Ik ben niet zon intypen of ik krijg en opeens leid Ik denk van oh dat past niet want Ik kan niet doen wat ik moet doen Ik kan mijn werk niet afmaken dus het wordt meteen percipieert als een defect als iets wat niet bij mij hoort en dat wordt Martin geproblematiseerd en het moet ook worden opgelost ja terwijl hij kunt nadenken Waarom ben ik nu aan het lijden Waarom ben ik nu gestresseerd op mijn werk Misschien is dat werk toch niet iets voor mij Waarom hebben die burnout Misschien ben ik veel te ambitieus nee maar zo bekijken we die bedenken ja Ik ben Ik heb een burnout Ik kan dat ook psycholoog Ik wil herstellen desnoods inderdaad derde middel van de raar ding of op vakantie kom ik terug aan aquém werk pakken dan heb je het niet begrepen wat dat leiden want dat leidt het zegt iets ja Maar dat komt Misschien ook Omdat we in een samenleving leven waar Iedereen wordt verondersteld beter gaan in the red race van steeds sneller steeds efficiënter steeds Maar het is niet geoorloofd om te leiden want dat past niet bij een succesvol persoon je kan niet zeggen weet je ik blijf thuis want Ik ben nu echt wel al 20 dagen gewoon verdrietig Ik ben niet ziek nee ik niet zeggen Maar ik ben verdrietig en Niemand accepteert dat nee Je moet een medische aandoening hebben om thuis te blijven Waarom zou dat niet Waarom zou je niet kunnen thuisblijven Omdat je verdrietig bent Ik ben voor Ik vind het maar dat ook iets te maken heeft met de tempo waarin we leven en waar we inderdaad wat dus onszelf ook opleggen ja ja en dat je inderdaad voor dit soort dingen dus geen tijd meer neemt mag nee ja Het is niet geoorloofd dat de ervaren om de pet ervoor te nemen doen aan dus die protectieve persoon zo ja en en wat zouden we zeg maar als maatschappij kunnen nou veranderen om dat leiden meer te kunnen dragen meer te kunnen accepteren Misschien binnen een bepaalde betekenis kader te verlaten maar een van de dingen die die al opvallend zijn vind ik iets dat als wij kinderen opvoeden en we Laten ze naar school gaan dan leren ze over de aardrijkskunde en scheikunde en Misschien zelfs het bewegen in lichamelijke opvoeding maar er wordt eigenlijk geen enkele aandacht aan besteed aan dus dat aspect wat betekent leiden hoe ben jij zelf wat betekent angstig zijn hoe moet je dat interpreteren dus het leren lezen van je van jezelf van je relatie met anderen het leren interpreteren van wat er in je omgaat daar zou je gewoon ook les kunnen aan besteden zodat Mensen dat weten Ik weet wat frustratie is wat dat betekent hoe je daarmee moet omgaan en Ik denk dat Als je de kans zou geven aan kinderen om dat op jonge leeftijd te leren dat ze Misschien op een andere blik zullen kijken naar dat leid ja en dan is het Misschien ook de vraag want nu hebben we het steeds over het omgaan met lijden in een soort individuele context hè van hoe ga ik om met het lijden dat ik ervaar maar Misschien zijn we ook in onze individuele samenleving niet een beetje kwijtgeraakt om voor elkaar te zorgen in plaats van dat we meteen naar een medicus stappen of denken ik moet iets dus ja we leven in een individualistische samenleving het individu is de hoeksteen geworden van onze ontvolgd In de jaren 60 van de grote betekenis systemen geen rel gewoon iemand een kerk ik sluit niet meer aan bij het communisme nonsens dus alle ideologieën religies filosofen zijn verdwenen ik bepaal zelf mijn leven dus vergeten dat bij diezelfde bepaling diezelfde terminatie ook 1 grote verantwoordelijkheid rust namelijk dat ik zelf ook verantwoordelijk ben voor dat lijden kan dat niet meer delen met een collectief met een gemeenschap die anders mij leider draagt Ik kan nergens meer terecht dus en Dat is een zware prijs die je betalen en wat we In het begin niet door hadden ja ja sterker nog ik lees ook wel eens gewoon artikelen zeg maar In de media of Mensen die zeggen ja Ik heb al heel lang ergens last van Maar ik het valt me steeds zwaarder om het met hem en omgeving te delen want Mensen weten op een gegeven moment ook niet meer wat ze ermee wat ze ermee moeten ja maar Waarom zou er iets meer moeten ja zo klinkt he dat altijd iets meer moet zodat u Misschien doen dus ze moet zoeken pragmatisme want ook ja vooraanstaande plek in te nemen denk ik in onze samenleving dwingt ons altijd om iets te moeten doen want Als je niet iets doet dan getuigt het blijkbaar want terwijl het draagkracht en daadkracht dus er wordt altijd verwacht dat je iets doet Maar het is Misschien wel goed om even te zeer stil te blijven staan zeggen Waarom zou ik überhaupt nu iets doen Misschien moet ik gewoon eventjes zwarten ja Maar ik kan eigenlijk niet meer heel moeilijk ja heel heel onacceptabel vind ik dat ja ja Ik vind het moeilijk om denk ik om op elkaar te wachten en ook zelf om inderdaad gewoon te zitten en te denken Er is een Er is iets wat me niet bevalt of want ik merkte Toen ik in jouw boek las en zag dat je het had over het aanvaarden van het lijden dat ik dacht het geeft over na te denken geeft een bepaalde ruimte zegt oh ja het mag er gewoon zijn het hoeft niet morgen opgelost of weg ja en Dat is lastig ja leer ik nog elke dag ik ook ja psychotherapeuten en psychologen die dan ook tegen mij zeggen proberen te voelen hè want ja ieder heeft zijn eigen om veel sneller te gaan en erover heen te stappen Maar het is inderdaad een hele lastige moeilijke oefening om te zeggen Ik ga het gewoon eens accepteren en kijken wat er gebeurt Als ik angstig ben en dan ja gelukkig Ik ga even mijn tablet openen en kijken of er al vragen zijn van jullie daar In de zaal dus mocht je een vraag hebben die dan kan dat per direct Ik vind dat ik nu 12 vragen heb dus ik durf niet te beloven dat we ze allemaal gaan behandelen Maar ik even kijken sorry ik moest even leven tijd dankjewel ja iemand vraagt zouden we als burger meer verantwoorden en minder gebruik maken van de zorg ik ja Ik vind het een leuke vraag Ik denk het wel Natuurlijk ook Dat is moedig hè Maar het is Natuurlijk wel Ik vind dat dat het een mooie mooi ideaal is om om te denken van zal ik zelf een bijdrage leveren door de zorg te ontlasten waar andere Mensen die het meer nodig hebben het wel kunnen krij wel heel bepaal je dat hè hoe bepaal je dat lastig Omdat dat Omdat leiden zelf moeilijk inschatten je hebt eigenlijk altijd een ander nodig om in gesprek te gaan om jou te helpen om dat lijden te objectiveren Maar ik vind het een ja een mooie vraag Omdat dat wel een bijdrage zouden kunnen zijn die wij individueel leveren ja zo denk ik dit niet degene die dit ingestuurd Maar het idee gevaar is ook van een bepaalde Misschien persoonlijkheid is echt ik trek me wel even terug ten bate van Van van solidariteit ja begrip maar Misschien of je jezelf ook Misschien is diegene wel ik bedoel Natuurlijk uiteraard nogmaals niet de vragensteller maar iemand die zo die denkt van goh nou laat maar Misschien heeft u geen wel juist zorg nodig dat kan ook want dan zouden we in een hele sombere samenleving leven denk ik dat in hoeverre denkt u dat de media of de social media bijdraagt aan de maakbare Mensen die het idee van de maakbare Mensen denk ik en dus het psychisch lijden ja speelt een hele grote rol een social media Alleen al tijdens de coronacrisis zag je dat Mensen die heel veel op social media zaten angstiger waren dus vatbaarder voor angst vatbaarder voor allerlei bizarre social media cultuurvormen die een belangrijke rol speelt en onze enorm beïnvloed ook gemanipuleerd wordt overigens wat we niet altijd goed begrijpen maar wel een enorme impact heeft beiden samenleving begrijpen hoe wij naar dingen kijkt in een van de grote problemen denk in onze samenleving dat een totaal begrip van wat nu zich afspeelt voor heel veel Mensen zeer veel ingewikkeld is wat wat gebeurt er nu hoe werkt dat financiële stelsel die wereld is zo omvang lid geworden dat dat een idee over totaliteit wat vroeger veel evidenter was heel lastig nog te verkrijgen is en dan ja ga je gebruik maken van allerlei kanalen en degene die het meest dwingend zijn ja dat zijn Natuurlijk kanaal uit de social media Google Facebook maar die zijn eigenlijk jammer gemanipuleerd misbruik omdat wij ja producten zijn in hun systemen zij gebruiken onze aandacht die ze dan weer verkopen aan reclame maatschappij dus zolang dat wij daar in een

Wat is marktwerking in de zorg? Een door de overheid gereguleerd systeem waarbij burgers, zorginkopers en zorgaanbieders samen en in onderlinge concurrentie de prijs, kwaliteit en service bepalen aan de hand van vraag en aanbod.is